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2014年11月17日，国务院办公厅发布了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（下称《若干意见》），这是继《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（下称“新国十条”）发布后，国务院再次发文支持保险业发展，凸显了国家对商业保险的高度重视。《若干意见》是在我国经济社会进入新常态后，国家从战略高度创新改革思路，运用市场机制深入推进医改、积极破解经济社会发展难题、保障和改善民生的有力举措，对于保险业的发展和服务国家医药卫生体制改革等经济社会全局都具有十分重要的意义。
充分认识出台《若干意见》的重要意义
第一,《若干意见》出台是化解社会健康风险，促进社会和谐稳定的战略选择。我国人口老龄化、城镇化以及环境恶化等诸多因素导致社会健康风险日益突出，推动健康医疗费用逐年高速增长，给整个社会带来巨大压力。按照现有模式，仅靠政府来解决这一问题是不可行的。为此，在基本医疗保险坚持“保基本”的原则下，加快发展商业健康保险，引导居民作出更加科学合理的医疗财务规划，形成政府、社会以及个人风险共担的格局，成为化解社会健康风险的必然战略选择。
第二,《若干意见》出台是促进健康服务业发展、助推经济提质增效升级的现实需要。一方面，商业健康保险可以发挥资源整合作用，带动医疗服务、健康管理、养生康复等上下游健康服务业共同发展，促进就业和经济的高速增长。在发达国家健康服务业已经成为经济社会发展的战略重点。另一方面，通过丰富健康保险产品供给，能够健全健康风险保障体系，解决人民群众后顾之忧，让群众敢于消费、乐于消费，从而释放消费需求，扩大内需，提振经济。
第三,《若干意见》出台是深化医药卫生体制改革、推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化的重要举措。商业健康保险作为一种市场机制，可以提高医保制度的运行效率：一是能够充分发挥医保支付方对医疗服务的激励和制约作用，避免过度医疗，降低医疗成本；二是能够通过市场竞争降低医保运行成本，提供优质快捷的就医、报销等服务。加快发展商业健康保险，正是新时期党中央国务院进一步深化医改的重要战略部署。
第四,《若干意见》出台是推动商业健康保险快速发展，满足人民群众多样化健康保障需求的迫切需要。总体看，我国商业健康保险仍处于起步阶段，规模较小，2013年仅占全行业保费收入的6.5%，赔付支出在卫生总费用中的占比为1.3%，发达市场则分别为30%和10%左右。《若干意见》是对商业健康保险在国家经济社会发展中作用的一次重新定位，将对商业健康保险继续深化改革、不断满足人民群众日益增长的健康保障需求产生深远影响。
深刻领会《若干意见》的主要精神
《若干意见》是新时期商业健康保险发展的纲领性文件，与新国十条一脉相承，对新国十条中关于健康保险有关内容进行了具体细化、拓展和创新。
一是实现了健康保险概念的新突破。在新常态、新医改的大时代背景下，《若干意见》对健康保险概念进行了全面而清晰的界定，首次明确将医疗意外、医疗责任保险纳入健康保险的范畴，将健康保险的服务领域延伸到健康管理，扩展了健康保险的内涵和外延，对于巩固和完善医疗服务与医疗保险合作机制、维护医患双方利益、减少疾病发生率、提高人民群众健康水平具有重要意义。
二是确立了健康保险发展的新目标。《若干意见》明确到2020年，要基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。随着我国经济社会的不断发展，健康保险发展空间巨大。2002～2013年，健康保险年均增速高达27%，高于同期保险行业增速6个百分点。2020年健康保险保费收入预计将达到6000亿元，赔付支出达到4000亿元，占卫生总费用的4.5%左右，在国民经济、医疗卫生领域的作用将得到有效发挥。
三是提出了健康保险专业化发展的新要求。《若干意见》重视健康保险的专业化发展，提出健康保险要“加强管理制度建设、提升专业服务能力，提供优质服务、提升信息化建设水平”。健康保险在精算原理、风险管控、经营模式等方面的特性明显，必须遵循其经营特征和内在发展规律，将专业服务能力作为其核心竞争力，走专业化的发展道路。
四是确定了承办大病保险、经办基本医保的新规范。近年来，保险业积极承办大病保险、经办基本医保，进行了大量探索和创新，得到了各界的肯定。《若干意见》明确提出“全面推进并规范商业保险机构承办大病保险”，并对提供一站式服务、提高统筹层次、建立健全独立核算、医疗费用控制等提出了要求。同时,《若干意见》也对各类医保经办提出了“加大政府购买力度、科学确定经办基本医保费用标准，建立动态调整机制”的新要求。
五是明确了促进健康产业链发展的新思路。健康保险是健康服务业的支柱产业之一，《若干意见》对健康保险参与推动健康服务业提出了新的思路，指出要提供多种健康管理服务，实现医疗护理、康复等保障与服务的有机结合，以商业健康保险费用支付比例倾斜的方式促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展等内容，对保险业突破旧有思维和视野，发挥自身优势参与健康产业链整合，加快自身发展具有重要的指导作用。
六是树立了健康保险经营的新准则。《若干意见》要求要“扩大健康保险供给”，保险业承办大病保险，要“按照长期健康保险的经营标准，提升保险业经营和服务水平”。健康保险是最具保障性质的保险，是市场需求最强烈的险种之一，应根据《若干意见》提出的有关经营准则，提供优质服务，尤其是对大病保险、基本医保经办以及可以享受税收优惠的健康保险业务，更要按照长期健康保险的经营标准，不断提高专业化服务水平。
七是加大了健康保险发展的政策支持力度。《若干意见》为发挥市场机制作用、促进健康保险发展创造了良好的政策氛围。一是明确了“坚持政府引导，发挥市场作用”的基本原则，并进一步强调要全面推进商业保险机构承办大病保险，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，完善商业保险和医疗机构的合作机制等。二是鼓励投资健康服务业，重申并强调了鼓励商业保险机构以出资新建等方式新办医疗、社区养老、健康体检等服务机构。三是提出要完善健康保险有关税收政策，落实和完善补充医疗保险费企业所得税政策，研究完善大病保险业务保险保障基金政策。
准确把握行业发展的阶段性特征，加快推进健康保险发展
商业健康保险的功能和作用得到初步发挥
商业健康保险快速发展，专业化能力不断提高。2002年以来，健康保险的年均增长速度达到27%，超过了国民经济和保险业的增长速度。有100多家保险公司开展了健康保险业务，备案销售的健康保险产品有2300多种。2009～2014年第三季度，累计支付赔款1949亿元，为投保人积累了超过3296亿元的健康保障资金。同时，保险业开始探索将健康保险与健康管理相结合，从单纯的费用报销和经济补偿，向病前、病中、病后的综合性健康保障管理方向发展，增进参保人健康水平，减少疾病损失。此外，健康保险专业化经营有所推进，目前，我国已有五家专业健康保险公司，许多经营健康保险业务的公司也成立了专门的事业部，行业基本建立了具有一定专业特点的健康保险经营管理体系，发展基础不断夯实。
稳步有序开展大病保险和基本医保经办，全面服务医疗保障体系建设。两年多来，保险业主动参与各地大病保险政策制定、方案设计和招投标等工作，推进大病保险平稳开展。截至2014年第三季度，13家保险公司在全国27个省份开展了373个大病保险统筹项目，覆盖城乡居民6.5亿人。参保群众的保障水平普遍提高了10～15个百分点,“因大病致贫”“因大病返贫”现象得到了有效缓解，基本医保基金保障效应得到放大。
从2001年开始，保险业借助自身在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势，主动承担社会责任，接受政府委托，积极稳妥参与各类基本医保经办服务，有效降低了运行成本，控制了不合理医疗费用。2009～2014年前三季度，累计受托管理医保基金709亿元，支付补偿金425亿元；保费收入614亿元，支付赔款474亿元，服务人群超过1.6亿人次。
积极创新服务领域，加强与医疗机构的合作。一是创新推进医疗执业保险，引入第三方调解机制预防、处置和化解医疗纠纷。2014年上半年，医疗责任保险保费收入11.64亿元，保险金额179.7亿元，赔偿金额12.79亿元。2010～2013年，由保险机构参与的医疗纠纷调解委员会共调解医疗纠纷22.2万件，调解成功率达86%。二是积极参与投资、参股医疗机构和公立医院改革，探索服务医改新途径。保险资金规模大、长期稳定的特点，与医疗机构投资初期投入大、回报周期长的要求具有天然的匹配性。2014年第三季度末，保险业资产规模达9.6万亿元，资金运用余额8.8万亿元，具有投资医疗机构的强烈愿望和资金实力。
关于贯彻落实《若干意见》精神的思考
《若干意见》从深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级的高度定位商业健康保险的功能作用，是一个全面部署商业健康保险发展的重要专项文件，必将翻开健康保险蓬勃发展的新篇章。保险业应充分把握《若干意见》出台带来的政策机遇和改革红利，统筹规划，精心组织，使《若干意见》精神尽快落地实施。
深刻领会《若干意见》精神，找准发展结合点。一是要紧紧围绕服务医改全局推动健康保险发展。坚持“政府保障基本，市场实现多层次多样化”，在基本医疗保险优先保障“基本需要”、保持“基本水平”的前提下，大力发展商业健康保险满足人民群众多层次、多样化的健康保障需求，建立完善包括救助、社保、商保在内的多层次医疗保障体系；坚持“政府保障公平、市场实现效率”“以效率促公平”，积极参与基本医保经办工作，创新社会管理方式，促进政府职能转变。通过政府力量和市场手段并举，形成由国家、企业、个人共同分担的医疗风险分散机制，形成医保对医疗、医药的联动效应，解决好人民群众“看病难、看病贵”等医改难题。
二是要紧紧围绕健康服务业发展推进健康保险发展。鼓励大型保险集团、健康服务产业资本、外资健康保险公司等设立专业健康保险公司，支持各种类型的专业健康保险机构发展，探索健康管理组织等新型组织形式，进一步丰富和完善健康保险供给主体，提升专业经营和服务水平。发挥保险资金长期稳定的特点，积极稳妥参与健康产业链整合和投资，形成健康服务业发展的新增长点。
三是要紧紧围绕增强能力建设推进健康保险发展。充分发挥商业保险机构作为市场主体的体制机制优势，在专业能力储备上下功夫，做实做好专业人才队伍、专业组织机构、专业风控体系、专业信息系统建设等方面的工作，不断增强健康保险发展的专业能力和专业优势。
扎实推进重点工作，抓住发展着力点。一是抓好城乡居民大病保险。大病保险涉及10多亿人民群众切身利益，应作为各项工作的重中之重抓紧抓好。以现场检查为抓手，整改存在的不足，完善政策体系，健全规章制度，优化实施方案。以提升服务能力为突破，提高定价能力，健全系统功能，完善服务流程，实现一站式即时结算。以风险管控为重点，通过医疗巡查、专业审核、系统监控、支付方式改革等手段，积极发挥对不合理医疗费用的制约作用。
二是抓好基本医保经办。配合政府职能转变和加快购买服务的大趋势，争取在更大范围、更广领域、更深层面开展基本医保经办。从目前主要经办新农合扩大至城镇居民、城镇职工、城乡医疗救助等基本医保业务。可探索在基础较好的地方，将省级范围的基本医保项目全部交给具有服务经验的保险公司经办。在有条件的地方，争取由保险公司实行基本医保经办和大病保险承办的一体化管理服务。完善激励和约束相结合的评价机制，引导保险公司放大基金使用效率，发挥价值创造功能。
三是抓好健康保险产品的改革创新发展。细分客户需求，细化保险责任，突出专业特色，提高健康保险产品的针对性，为客户提供更多更好的选择。发展针对老年人、少年儿童、女性、残疾人等细分人群的保险产品，积极探索外出务工人员、失地农民以及城市低收入群体保险。开发针对特需诊疗服务和药品等的保险产品、药品不良反应保险产品、治未病保险产品以及“健康保障+健康服务”相结合的产品。
四是抓好风险管控等核心竞争力建设。在定价环节，建立符合健康保险特点的精算体系和定价机制，做好制定完善重大疾病发生率表、医疗费用发生率表等基础工作。在销售环节，逐步提高销售健康保险产品的准入门槛和培训力度，提高专业技能，杜绝销售误导。在承保和理赔环节，合理评估客户风险，建立符合健康保险特点的核保核赔体系，加强赔付监测和业务分析。在医疗风险管理环节，加强医疗行为监控，控制不合理医疗费用。
协调支持政策落地，用好发展助力点。一是提高信息化水平，实现健康保险信息和数据共享。支持商业保险机构开发功能完整、安全高效、相对独立的健康保险信息系统，运用大数据、互联网、云计算等现代信息技术，提高智能处理、数据挖掘和分析应用能力。支持与基本医保、医疗机构信息系统进行信息交换，实现大病保险一站式即时结算服务。支持商业保险机构参与国家统一的疾病数据库、医疗费用数据库和数据接口标准化建设，推进人口健康数据信息共享，更好实现精准定价、产品开发和客户服务等。
二是形成与医疗机构合作机制，发挥支付方的关键作用。商业保险机构应充分发挥专业优势，代表参保群众加强对不合理医疗服务和费用的制约作用。通过全国统一的机构网络，加强异地就医核查，配合医保主管部门加强对虚假病历、伪造发票等骗保欺诈行为的管控。参与支付方式改革，发挥好医保付费方职能，将对医疗服务评价的外部监督转化为医疗机构的内生动力。支持商业保险机构参与到医院质量监管和评价、医疗服务定价等活动中来，不断提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。
三是加快完善健康保险监管制度，协调推动配套文件出台。按照党的十八届四中全会加快保障和改善民生、推进社会治理体制创新法律制度建设的部署和《若干意见》要求，抓紧开展《健康保险管理办法》和大病保险等有关监管制度的修订工作。加强与有关部委和地方政府的沟通协调，加快完善健康保险税收政策，推动各地制定出台相关配套政策措施。
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